국민건강보험 순천곡성지사는 건강보험료 부과체계의 문제점 및 개선방안을 놓고 지난달부터 순천시의회와 간담회를 갖는 등 이에 따른 대책을 강구했다.

 

특히 김 지사장은 지난달 23일 “동일 보험집단 내에서는 동일한 부과기준이 적용돼야 한다.”며 강구책을 내 놓고  김병권 순천시의회의장과 임원진을 순천곡성지사로 초청해 간담회와 함께 개선방안의 시급성을 강조했다. 

 

게다가 지난7일에는 “현재 보험료 부과체계는 보험료 부담의 불형평과 불공정을 유발하는 다양한 형태의 부과기준이 있고 그에 따른 부과 민원이 급증하고 있다.”며 “그 체계의 개선책이 시급한 실정이다.”며 다음과 같은 대책을 발표했다.

 

첫째, 보험급여는 전 국민이 동일하나 보험료 부과체계는 4원화되어 있고, 7개 그룹의 사람에게 다르게 보험료 부과기준을 적용하고 있습니다.

 

구 분	4 원 화		7 그 룹
직장가입자 (피부양자)	보수월액 부과자		1. 보수로 보험료를 내는 사람 … 약 14,577천명
			2. 무소득 직장 피부양자 … 20,437천명
	보수외 소득이 연간 7,200만원 초과자		3. 보수외 종합소득 7,200만원 초과자 … 3만 6천명
지역가입자	연간 종합소득 500만원 초과자		4. 종합소득 500만원 초과 지역가입자 … 171만 1천 세대
			5. 연금소득이 연간 4천만원 초과자 … 약 42천명
	연간 종합소득 500만원 이하자		6. 연간 종합소득 500만원 이하 지역가입자 … 609만 4천 세대
			7. 무소득자로 지역가입자의 세대원 … 8,344천명

 

둘째, 현 부과체계에서 불가피하게 발생하는 생계형 체납세대의 급증을 간과할 수 없습니다.

얼마 전 송파구 세 모녀 자살이라는 안타까운 사건이 있었습니다. 소득이 없는데 매달 보험료는 5만원씩 부과 되었습니다.

 

󰠚 현재 공단의 2014. 2월말 기준, 체납세대 중 105만 세대(68.5%)가 5만원이하의 생계형 체납자입니다.

 

셋째, 6개월 이상 보험료 체납자의 진료로 건강보험 재정 누수가 발생하고 있는데, ‘13년 체납 후 진료자가 172만명으로 그 진료비는 3조 8천억원에 이릅니다.

 

넷째, 무임승차한 직장 피부양자입니다. 현재 피부양자는 2,044만명으로 전체 건강보험 적용인구 5,005만명 중 40.8%를 차지하고 있습니다. 이 중 약 120만명은 2채 이상의 주택을 보유하고 있고, 4천만원 미만 금액으로 금융소득 미 통보자가 피부양자를 계속 유지하고 있습니다.

다섯째, 고소득 자영업자의 고액 보험료부담 회피 목적의 직장가입자 허위 취득이 지속적으로 발생하고 있습니다.

 

󰠚‘08년 ~‘13년 허위 취득자는 7,336건으로 265억원의 보험료 추징

 

여섯째, 퇴직 또는 실직 후 소득이 없거나 줄어들었음에도 지역가입자로 전환되어 보험료가 오히려 올라가는 사례를 보면,

 

󰠚 60대 남성 A모씨는 5인 가구로(배우자 1, 자녀 3) 월 보수 500만원, 연금 연간 2,800만원, 주택 21,420만원, 자동차 1대를 보유하고 있는 사람으로‘14. 4월 퇴직 후 지역가입자로 전환되어 소득이 줄었는데도 보험료 부담이 늘어난 경우입니다.

 

󰠚 현행 부과체계 하에서 직장가입자(월보수 500만원)로 월 149,750원(본인부담 기준)의 보험료를 부담하고 있던 중 실직으로 지역가입자로 전환되어 소득이 줄어들었으나, 직장가입자 일 때 부담하던 보험료 보다 월 51,480원이 증가된 월 201,230원의 지역보험료를 부담하게 됩니다.

 

 

하지만 현장에서는 보험료로 민원을 제기하는 국민들에게 곧 부과체계 개선이 있을 것이니 기다려 달라고 했고, 국민은 이를 믿고 참아주었습니다.

 

 

보험료 부과체계 개선의 절박성·시급성이 요구되는 사유는 다음과 같습니다.

 

❍ 우리 공단은 그동안 ‘소득 중심’ 보험료 부과체계 개선의 사회적 여건 형성에 노력하였고, 이를 시행코자 국민의 ‘사회적 합의’를 이끌어내야 할 시기에 이르렀습니다. 그에 따라 ① 소득 단일 기준으로 할지, ② 소득 중심으로 최저(기본) 보험료를 둘 지, ③ 소득과 재산을 부과기준에 동시에 고려할지를 정해야 할 것입니다.

	<보험료 부과체계 개선의 기본원칙>
동일한 보험 집단의 가입자에게는 동일한 기준으로 보험료를 부과해야 한다는 것 입니다.

 

❍ 공단은 보험료 관련 민원 때문에 국민에게 양질의 서비스를 제공하지 못하고 있는 실정입니다.

󰠚 2013년 보험료 민원 5,730만건(전체 민원 7,160만건의 80%)

󰠚 고객센터 상담민원 중 86%, 이의신청위원회 구제신청의 78%가 부과민원

󰠚 최근 5년간 국민권익위원회에 접수된 보건복지민원 중 건강보험 민원이 최다 등

 

이런 현실에도 불구하고, 공단은 현행 제도 설명에만 급급하여 불만이 가득한 국민을 설득하지 못한 채 이해만을 구했습니다.

 

❍ 본질적으로 전 국민이 동일한 보험집단으로 구성하고 있기 때문에 가입자 모두에게 동일한 부과기준을 적용하는 것이 부과체계 개선방안 마련을 위한 논의의 최우선이라는 점을 간과해서는 안 될 것입니다.

① 소득기준 보험료부과 ② 직장 피부양자 폐지 ③ 대다수 세대의 보험료 부담감소 등 이를 반영한 개선방안이 활발한 사회적 논의를 거쳐 빠른 시일 내에 결정되길 기대해 봅니다. 

 

 

2

무자격자 등 건강보험 부정수급 방지대책

 

 

추진배경

❍ 정부의 ｢비정상의 정상화 추진 계획｣에 10대 분야 핵심과제로 선정된 ｢무자격자 등에 대한 건보급여 낭비 방지｣ 과제 추진

 

󰠚 요양기관의 자격확인 의무조항이 ‘98.9.30. 이후 폐지됨에 따라 진료현장에서 적절한 자격확인이 이루어지지 않는 등 무자격자의 부정수급 상례화

 

󰠚 보험료 체납자 급여제한은 ‘99.3.1.이후부터 요양급여 실시 후에 진료비에 대하여 부당이득금으로 환수하는 비정상적 관행 유지

▶ 복지부 지시(’14.1.14.) : 제도시범 운영(’14.4~6월) 및 제도시행(’14.7.1.), ․전산시스템 확충․업무지침 보완․대국민홍보 계획 마련 요구(’14.1~3월)

❍ 부정수급 현황

󰠚 (무자격자) 자격 상실 후 등의 부당수급이 최근 3년간 24만명, 약 220억원임

󰠚 (급여제한자) 보험료를 6개월 이상 장기 체납하여 건강보험 급여가 제한된 가입자(164만명)의 급여비는 3.8조원 규모(’06.1~’13.8월말)

※ 환수고지 금액(1조 4,581억원) 중 2.3%(340억원)만 환수(’13.12월말 총누적)

 

기본방침

❍ 기본방향 : (현행) 사후관리 체계 → 사전관리 체계로 전환

❍ 적용대상

󰠚 무자격자 : 내국인(코드 7개), 외국인(46개 코드), 급여정지(4개 코드)

󰠚 급여제한자(체납후 진료) : ① 악성체납자로 명단공개자(441명), ②연 소득 1억원 초과(998명), ③재산 20억원 초과(310명) … 1,749명

※ 광주 : 총 116명(명단공개자 24명, 1억초과자 82명, 20억 초과자 10명)

 

❍ 적용범위 : 무자격자 및 급여제한자의 초․재진 모두 적용(’14.7.1.부터)

󰠚 급여제한자의 경우 소득 등을 분석하여 단계적으로 대상자 확대

 

 

 

❍ 요양기관의 대상자 확인(자격조회)

󰠚 요양기관정보마당 수진자 자격조회 시스템에 무자격자, 급여제한자(체납후 진료)에 대해 식별 정보 제공 … 색깔표시, 점멸, 팝업 등

󰠚 공단 및 요양기관 시스템 자동연계로 요양기관의 업무 부담 최소화

 

❍ 심평원에 자료제공 … 일일제공

󰠚 무자격자, 급여제한자(체납후 진료)를 대상으로 요양기관 제공자료와 동일한 내용

※ 급여제한자(체납후 진료) : 급여제한일~해제일 추가(요양기관 미 제공)

 

세부 추진계획

❍ (무자격자) 건강보험의 적용 대상이 아니므로 공단은 요양급여비 지급의무가 없음 → 비급여(일반진료)

󰠚 요양기관정보마당 정보 제공 : ‘무자격’으로 표시

 

❍ 급여제한자(체납후 진료) 6회 이상 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 보험급여를 제한 → 본인 전액 부담

※ 진료사실 통지 후 2月 이내에 보험료를 납부할 경우 건강보험 소급 적용

󰠚 요양기관정보마당 정보 제공 : ‘급여제한’으로 표시

 

 

 

각 지역 의사회, 치과의사회, 한의사회 ⇌ 우수사례 소개

❍ 병의원 접수창구 삼각 표지판 게시 … 공단 제작, 요양기관 송부

 

 

3

75세 이상 임플란트 건강보험 적용

 

 

추진배경

❍ 국정과제 추진계획에 따라 “65세 이상 어르신에 대해 단계적으로 임플란트 건강보험 급여화”(‘14년 75세 → ’15년 70세 → ‘16년 65세)

※ 현재 시행중인 75세 이상 노인틀니 적용 연령도 임플란트와 동일하게 하향 조정

 

급여보장 범위

❍ (적용대상) 만 75세 이상 부분 무치악 환자(완전 무치악은 제외)

❍ (적용시기) 2014. 7. 1. 시술분부터

❍ (급여적용 원칙 및 개수) 1인당 평생 2개 급여 적용

❍ (적용 부위) 상․하악 구분 없이 어금니, 앞니 모두 적용

※ 다만, 앞니는 어금니에 임플란트 식립 등이 불가능한 경우만 적용

❍ (본인부담률) 50%(틀니와 동일) … 의료급여․차상위 1종 20%, 차상위 2종 30%

※ 임플란트는 본인부담상한제에서 제외

❍ (부분틀니 중복급여) 부분틀니와 중복하여 급여 적용

 

시술과정

진단 및 치료 계획 수립		부가수술 (골이식수술)		임플란트 본체 식립		임플란트 보철 수복		시술 후 유지관리
잇몸뼈 상태, 임플란트 가능 여부 판단 및 식립 위치 등 결정		임플란트 식립을 위해 잇몸에 뼈를 이식하는 시술		임플란트 고정체를 턱뼈에 삽입 및 지대주(보철 연결 기둥) 연결		인공치아 보철물 제작 및 장착		임플란트 유지를 위한 잇몸 관리 및 주위 조직 염증 치료 등

❍ 부가수술(골이식 수술)은 급여 적용 제외

󰠚 부가수술은 제도시행 후 부가수술 종류, 빈도 등을 조사하여 향후 연령 확대 시 급여 여부 논의 예정

 

※ (부가수술 비급여 사유) 급여부가수술은 난이도와 위험도가 높은 시술로 고령 환자는 합병증 발생 위험이 높아 임플란트를 시술하는 것 보다 틀니 장착이 적합

❍ (보철재료) 메탈, PFM(porcelain fused metal), 지르코니아, PFG(porcelain fused gold), 골드 등이 있으나, PFM만 보험급여 적용

※ 비급여 재료(PFM외 재료) 사용시 임플란트 시술 전체 비급여

 

수가 및 소요재정

❍ (수가) 개당 114만원~128만원*(의원급 기준, 진찰료 포함)

* 행위수가 101만원 ⊕ 본체 식립재료비(고정체 및 지대주) 13만원~27만원

 

< 임플란트 급여적용 수가 및 본인부담액 예시 : 의원급기준 >

구 분	임플란트(1개당)
수 가	행위(101만원) + 식립치료재료(18만원) = 119만원
본인부담률(50%)	행위( 51만원) + 식립치료재료( 9만원) = 60만원

※ 임플란트 식립치료재료의 경우 가장 보편적으로 사용되는 고정체(SLA) 및

지대주(분리형의 직선형)를 합산한 가격(약 18만원) 기준으로 산출

 

 

❍ (‘14년 소요재정) 최대 476억원 소요 예상

 

사후 유지 관리

❍ (사후 점검기간) 3개월 이내에 한하여 적용

※ 점검기간에 환자는 진찰료만 부담

 

❍ (유지 관리) 본체 식립수술 유지관리 항목*은 기존 급여 행위에 포함하여 적용하고, 보철수복 유지관리는 비급여 적용

* 임플란트 유지를 위한 잇몸 관리 및 주위 조직 염증 치료 등

 

❍ (관리 방안) 중복 급여 예방을 위한 임플란트 수진자 사전등록제 실시

※ 요양기관정보마당(medi.nhis.or.kr)에서 등록 후 임플란트 시술